导读
临床上的坑，防不胜防！
来源：医脉通作者：奔走的急诊老刘本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。本期案件，鉴定专家书写鉴定意见清晰、细致，也许作为临床医生可能不太认可此结果，但是鉴定专家对病历分析之透彻，细节收集之全面，让人叹为观止。心脑的碰撞，如何评估、预防、治疗、抢救，希望能给同行提个醒。案件回顾患者老年女性，年出生，年4月11日，患者因“间断心悸4年，加重3天”医院住院治疗。入院查体：血压/87mmHg，神志清楚，双肺听诊呼吸音粗，双下肺可闻及散在少许湿啰音，心界向左侧扩大，心率次/分，心律不齐，二尖瓣听诊区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音，杂音呈递增型，三尖瓣听诊区可闻及吹风样收缩期杂音和递减型高调叹气样舒张早期杂音。入院诊断为：风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全、心律失常、心房扑动、完全性右束支传导阻滞、左房扩大、左房内附壁血栓、心功能I级，高脂血症，脑供血不足。入院后进行生化、心肌酶谱、凝血四项等检查，给予华法林（4.5mgQn）抗凝、立普妥降脂、地高辛控制心率、泮立苏抑酸、保护胃粘膜等治疗。年4月17日，患者出院，出院诊断为：风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全、心律失常、心房纤颤、心房扑动、完全性右束支传导阻滞、左房扩大、左房内附壁血栓、心功能I级，高脂血症，脑动脉供血不足，双侧颈动脉硬化、左侧颈动脉斑块形成（单发、混合）。年4月18日，患者主因“突发头痛13小时”再次至医方处住院治疗，入院诊断为：蛛网膜下腔出血，风心病、心律失常、阵发房颤，高脂血症。入院后进行血细胞分析、尿常规、生化、心电图等检查，给予脱水、控制心室率、醒脑等治疗。年4月27日，患者出现心律失常，室颤，查体：血压40/10mmHg，血氧饱和度监测64～80%，大动脉搏动消失，双侧瞳孔散大，4mm，对光反射消失等症状，予肾上腺素、可拉明、洛贝林等药物对症治疗，予心外按压、简易呼吸器辅助呼吸对症治疗。当日，患者转入ICU给予气管插管。患者连续住院至11月26日，出院诊断为：脑出血，蛛网膜下腔出血，风心病、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、左心耳附壁血栓，心律失常、心房纤颤、心房扑动、心室颤动、心脏停搏、心肺复苏术后，低蛋白血症，肺部感染，泌尿道感染，脑梗塞，高脂血症。后患者多次至该院门诊复诊，住院治疗。年患者家属将医方诉至法院，患方称，年4月11日，患者因心脏不适入住医方处治疗，由于医方不负责任，在患者诉说头痛不适情况下，不但未采取任何诊治措施，反而让患者出院，导致患者在出院当天即发生脑溢血。再次入院后，医方又忽视了对患者心脏病的治疗，对患者出现的心房颤动长时间未采取治疗措施，当患者出现危及生命的室颤时，医方未按医疗规范及时采取电除颤的抢救措施，延误了最佳抢救时机，最终导致患者意识完全丧失的不良后果，虽经治疗，至今无任何改善。患者认为，医方在给患者治疗过程中存在严重过错，并导致患者出现意识完全丧失的严重不良后果，给患者身体及精神造成了巨大伤害，故患者请求法院判令医方按照50%比例赔偿患者医疗费.29元、护理费元、交通费元、住院伙食补助费元、营养费.30元、残疾赔偿金.40元、残疾用具费.85元、精神损害抚慰金元；医方承担本案诉讼费及鉴定费。法院委托鉴定中心对此案进行鉴定，鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.医方对患者的诊疗行为存在医疗过错，与患者目前颅脑损害结果具有一定因果关系，因果关系程度从法医学立场分析介于轻微程度与次要程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考；2.患者颅脑损害遗留神经功能障碍符合六级残疾范畴；3.患者颅脑损害遗留神经功能障碍符合部分护理依赖程度。鉴定意见书分析认为：1.关于患者病情和损害后果审查病历材料，患者为老年女性，有40余年风心病伴二尖瓣狭窄及关闭不全病史。瓣膜病变引起心脏血液动力学改变，致心脏结构和功能发生异常，可继发性出现相应的病情，如附壁血栓、心律失常、心功能不全等，而上述继发病情可进一步引起严重损害结果，如附壁血栓脱落致脑栓塞，严重心律失常致心搏骤停、心源性休克、猝死等。年4月11日入院后心脏超声示患者左房扩大，左心耳内附壁血栓形成，心电图示心律失常、心房扑动、心房颤动、完全性右束支传导阻滞等，提示患者多年风心病病情已出现继发心脏结构改变、左房附壁血栓、心律失常病情，其病情危险大，一旦出现其它器官病变、应激状态等可致心脏病情不平稳因素，其心脏病情即可发生变化引起严重损害结果。患者风心病、心房颤动、左房附壁血栓，具有应用华法林抗凝治疗指征，要求凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2～3，但该治疗仍存在出血风险，特别是本案患者年龄较大、高脂血症、颈部超声示颈动脉硬化、斑块形成，反映患者存在脑动脉硬化病理基础，增加了出血病情风险。患者发生的蛛网膜下腔出血、双侧额叶脑出血病情，与应用华法林药物有关，属于华法林药物的不良反应。患者目前主要遗留颅脑损害后遗症，本次鉴定复阅送检光盘中年6月9日、年8月14日、年9月16日、年9月27日、年10月16日头颅CT影像，患者主要遗留双侧额叶脑软化灶（右侧为著）及多发性腔隙性脑梗塞。多发性腔隙性脑梗塞属于脑动脉硬化病情所致。遗留的双侧额叶脑软化灶与年4月19日、年4月23日头颅CT影像所示脑出血位置、程度可基本对应。因此，患者目前遗留颅脑损害后遗症，主要与颅内出血病情有关，年4月27日心脏骤停病情，对脑损害有一定加重作用。2.关于年4月11日至年4月17日住院期间医疗行为依据病历记载，患者主因心脏病情先收入监护病房，后转入心内科诊治。医方针对患者心脏病情治疗未见违反医疗规范和要求，三次凝血功能检查，见INR值均在2～3期间。病程记录患者年4月13日开始有诉头痛症状，医院给予止痛对症治疗，医方两次开具CT头颈平扫医嘱又两次作废。对此，本次鉴定认为，患者有服华法林治疗史，有反复头痛症状，血压检查时有收缩压增高情况，医方应完善头颅CT检查，以及邀请神内科会诊指导诊治。审查病历材料，尽管医方在出院时嘱完善头颅CT及神经内科门诊就诊，但未能在住院期间进行头颅CT检查和邀请神经内科会诊，存在医疗过错。需说明的是，从患者既往病史、药物治疗史和本次颅内出血病情发展情况分析，其蛛网膜下腔出血、脑出血病情与华法林药物应用有关。华法林属于抗凝药物，影响机体凝血系统，若发生出血病情同时应用华法林药物，理论上出血病情不能得到控制且快速进展。本案依据病历记载，医方曾给予患者止痛药物治疗，但年4月15日至年4月17日医方未给予患者止痛药物，患者无头痛症状，也未出现其它神经系统症状，结合年4月17日晚头颅CT所示蛛网膜下腔出血程度，以及年4月18日现病史记载突发头痛时间，本次鉴定认为，患者在住院期间应尚未发生脑出血病情。3.关于年4月18日至年7月9日住院期间医疗行为依据病历记载，患者年4月17日晚突发头痛，经急诊检查示蛛网膜下腔出血，于年4月18日收入神经内科住院诊治。医方给予患者停华法林、脱水、醒脑、营养神经等治疗，符合患者病情治疗基本原则。入院后医方向患方告知患者病情危重，以及完善上级医师查房和科室间会诊，在上级医师指导和相关科室会诊下进行诊疗，符合临床医学诊疗程序原则。年4月18日入院记录反映患者有心房扑动、阵发性心房颤动的心律失常病史，本次鉴定复阅病历中心电监测记录附带短阶段的心电图，提示患者有持续心房颤动，并有室性期前收缩，表明患者本次入院后心脏病情有变化，应引起临床重视。病程记录反映多次上级医师查房均考虑到患者心脏病情，但未能注意到患者心电监测记录中心电图所提示的信息，心内科会诊也未能
