白癜风惠民活动 http://m.39.net/pf/a_5777826.html一、[胡希恕方解]本方以桂枝去芍药汤调营卫于外,尤其增加甘草、大枣,更加人参大补中气以资血气之源。以生地、麦冬、麻仁、阿胶滋津血于内,为太阳太阴合病兼气血俱虚的适应证。此治津血枯燥而脉结代心动悸的良法,不过重用甘寒,方后虽有复脉之名,若虚脱的阴虚寒重证,脉微欲绝或无脉者,本方不中与之。二、[沈宝藩方解]沈师认为:应用本方,必须善于抓住主证,依证调整药味用量及适当进行化裁,具体应用方法简述如下。①炙甘草为主药,方中炙甘草甘温纯正,得四气之全,专主培土,化生气血,又其色中*皮赤,入脾兼入心,即堵痰瘀又通血脉,则“痰瘀同治”。《别录》谓本药能"温经脉、利血气",实由甘温益气养心之力,阳气充实,则血自畅和。配人参、大枣、生姜、桂枝、协助其养心补气,温通血脉。历代医家对其在炙甘草汤中所起的作用说法不一。有谓之重在补血,有谓之重在益气。《重订通俗伤寒论》谓:“脉之动虽属心.而迫之使动者在肺...病而至于心动*....是为血虚。脉结代....是为血中之气虚。“沈师认为:当辨为血虛为主时,炙甘草量配方中生地、麦冬、麻仁、阿胶养阴补血,恐防上述阴药滋腻不适。桂枝、生姜等一组阳药，可适当放量从达益气通阳;当辨为气虚为主时,炙甘草一味药补气之力不足，故应与参、芪配伍;当辨有痰瘀互阻者，瘀阻时加丹参、赤芍、红花等活血祛瘀,当兼有痰浊时，适去阿胶、麦冬、麻仁等滋腻品，酌加茯苓、远志、郁金、薤白、桔梗等化痰祛浊。炙甘草量酌减。②桂枝辛温走散,为通心阳的要药,不能缺少。《本经疏证》谓:“和营、通阳、利水、下气、行瘀、补中、为桂枝六大功效。”沈师认为:桂枝味辛、轻扬上行,本方中麦冬、生地阿胶、麻仁,--派阴腻浊重之品,若无桂枝则不能载其上行心经,何以复脉?正如岳美中老中医所云:"阴则主静,无力自动,必凭借阳药主动者，以推之挽之而促激之,才能上入于心,推动血管之血行,使结代之脉去,动悸之症止。”且血行能使血瘀祛,温化能使痰浊逐,‘痰瘀同治”非桂枝则不能奏其效。但见有高血压病而中医证属阴虚阳亢者,桂枝辛温动血,当慎用或量适减并加用龙牡。③令人用炙甘草汤常略去清酒,沈师认为很不妥当。清酒配用，一是取之性猛轻捷于上，使宜通百脉,温行气血效力欲彰;二是酒为醇类,为有机溶剂，故可使方中某些不易溶化于水之药物易溶解或浸泡出来,提高疗效。方中使用清酒者,有加强温通血脉、祛痰涤浊之功。④临证时,当见偏阳虛者,而痰瘀互阻也较重，应用本方应适减阿胶麦冬等用量，去麻仁，而稍加桂枝、生姜之量;当见胸阳不振,有痰浊者，随证选加薤白、桂心等以温通心阳,助使心律复齐;而阴血偏虚时,则应适减姜、桂之量,选加元参、丹参、*精、首乌藤之辈以充养血脉，而收复脉之效。⑤应按病情适当加用活血通络药和祛痰药。心悸患者，当血瘀偏重,心前区作痛、舌暗、脉涩而结代者,选加生蒲*、五灵脂、红花、川芎，郁金、琥珀等,炙甘草汤方中去麻仁、阿胶、麦冬。痰浊偏重症见心悸胸闷为甚,肢体困重，苔厚腻，舌暗淡,脉弦滑结代。在原方中将桂枝量加大,酌加栝楼、薤白、茯苓、远志、法夏、当归川芎等,去麦冬、阿胶麻仁。当心悸症缓解,脉律已齐,则重在扶正补虚,取用炙甘草汤调服巩固疗效甚佳,但仍在原方基础上按证选加养血通络之当归、丹参、首乌藤、红花和健脾化痰宁心化痰通络化痰之茯苓、白术、远志郁金之类,加强疗效。[汤一新方解].炙甘草汤是《伤寒论》名方,用于治疗“心动悸,脉结代"。汤师应用该方,要点有四:①谨守病机,施治有度，炙甘草汤之功效在调理阴阳、气血双补。所适应之脉结代、心动悸乃阴阳两虚、心失所养。症见心脏跳动而形之于外。“动”者悸之甚也,其心慌、心跳较一般心悸更为严重;脉结代乃脉律不整而有歇止，止无定数为“结”，止有定数为“代”，一般均以“脉来迟缓”为特点之-,但“更来小数”并不乏见。《濒湖脉学》云"结脉缓而时一止.独阴偏盛欲亡阳”。"代脉都因元气衰"。可见心动悸而脉结代，为脏气虚衰，正气亏损,运行无力,脉搏不续所致。故临床除主症、主脉外，当有胸闷气少头昏力乏、面色少华、舌质淡红或嫩红或暗红、舌苔薄白共同组成辨证要点。凡病机符合者,“效如桴鼓”绝非虚语;病症兼夹者,审慎加减而用之仍有良效;非阴阳两虚者,如舌红无苔之阴虛证,不得一成不变套用此方;实证如痰浊内阻、气滞血瘀热*侵心,或以实证为主者,虽心有动悸，脉见结代,亦不得施用此方。②谨宗方圆,药量规范，用量准确乃此方取效之又-一关键。临证当尽量遵循仲景制方之意,改动药味和比例不能随心所欲。炙甘草汤由炙甘草生地、大枣、桂枝、人参、生姜、麦冬、阿胶、胡麻仁、清酒组成,方以炙甘草为主药,补中益气,通经脉,利气血。《本草汇言》曰:甘草“健脾胃,固中气之虚羸,协阴阳.和不调之营卫.故治虚劳内.....其甘温平补,效与参、芪并也。"又配人参、大枣补气滋液,使气血生化有源,以复脉之本;配生地、麦冬、阿胶、胡麻仁养心血,滋心液,以充脉之体;更加桂枝振奋心阳;配生姜更能温通血脉;用清酒煎煮通阳以利血脉,使滋阴而无滞结之患。如此,辛温助阳之品与甘寒养阴之味相配,令阳生阴长，阴阳双补,滋阴养血,使心悸得安,病脉得复。方需重用炙甘草、生地、大枣。汤师常用量为炙甘草25g,生地45g,大枣45g,桂枝6~10g、其他药物用量在10~15g。③谨察脉证,化载御变世存经方不可动其药动其量之说，强调了经方法度之严谨和权威,但汤师认为那仅是针对方证切合者而言,其谓:“仲景自序云:虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源。已示意我等当领悟大法有常有变，知随机应变者,方可为上工。”炙甘草汤病机在虚,但临床虚实相兼也多,治疗不可守株待兔,需根据具体情况适当变通,以求更切疾病的变化，追求最佳的治疗效果。变化求效也有门道，其决窍在于加减精当,万变不离仲景立意之根本。汤师常用应变规律如下:心动过速加龙骨、莲子心;心动过缓加制附子、冬虫夏草。还可根据病证酌情选加当归、葶苈子、茵陈蒿;气短明显者加*芪;心阳欲脱,症见汗出肢冷、脉微弱者,合参附汤并加龙骨、牡蛎;舌红少津阴虛热重者,加五味子、沙参、*连,桂枝、生姜可减少用量，但不可去之;心前区刺痛、舌紫或瘀点、脉涩夹血瘀者,选加三七、丹参、郁金、红花、桃仁;舌苔白滑而腻夹痰湿者,加栝楼壳或合轻剂温胆汤;水肿者,合五苓散、车前子;便溏者,轻胡麻仁用量并加茯苓、炒白术;外感病后低热绵缠余*未清者,选加玄参、鳖甲、青蒿、金银花藤。④谨取众长,古今合参汤师认为,现代医学研究成果,可作炙甘草汤临床运用之借鉴。例如,对心律不齐由冠心病所致者,宜增强化瘀之力;由风心病、肺心病所致者,宜增强开肺、利湿之力,病*性心肌病所致者,宜增强清热解*之力;伴心衰浮肿者,宜增人淡渗利水之品。另外在辨证施治基础上，选加含钾(如栀子、枸杞、马齿苋、桑椹)、硒(如大蒜、沙苑子、地龙)、镁(如丹参)、锌(如何首乌)、酮(如甘松)等元素的药物，有利于改善心肌代谢，稳定心电活动;选加丹参、桃仁、红花可改善心肌血氧供应,有利于心肌病灶的消退。[张翼方解]炙甘草汤在张仲景《伤寒论》太阳病篇中为:伤寒脉结代.心动悸,炙甘草汤主之。其病机为心阴阳两虚。张教授认为:《伤寒论》本重辨六经之证,而惟有此条在辨太阳经证中又专辨脏腑之心及脉,但以往大多认识仅停留在字面,认为本方仅适用于患者有普通心慌脉律不齐者，一旦患者出现稍重的心律失常,则不再认为本方有治疗作用，立予西药，殊为可惜!张教授特别指出:“心动悸”既然指出了病位在心,就应当理解为是患者由心脏引起的主观不适症状，而不是局限于心悸的感觉;尤其重点在如何理解“脉结代”,多数人学习时仅理解为脉象的不规整,并且由此认为本方证仅符合于现代医学认识的房颤、早搏。其实“心主血脉”，“脉结代”就应当理解为是心脏功能活动失常,尤其是心律失常的脉象表现，而不应再局限理解为脉律的规整与否。那么,只要善于辨证化裁,本方对现代医学认识的重症心律失常当然就应该有很好的治疗作用。张翼教授认为,炙甘草汤本证为心阴阳两虚,其方滋阴养血、通阳复脉,平补为方。然临床症状多变,西医检查心率或快或慢,中医症状寒热虚实,变化多端，故实际运用中多属变证,应根据虚实缓急,因病施治。然最主要在于深人理解炙甘草汤证"心动悸.脉结代”,是对临床心血管疾病尤其是多种心律失常患者中医病证的高度概括,有着重要的实际意义。也正如《伤寒论》所云:“但见一证便是,不必悉具。”
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